Patient Forms - Los Angeles LGBT Center

Health Services

The Los Angeles LGBT Center is one of the few Federally Qualified Health Centers with providers who specialize in primary care for lesbian, gay, bisexual, and transgender people and people living with HIV.

You can always talk candidly and comfortably with your doctor and other providers, knowing that you’re receiving leading-edge care, regardless of your ability to pay.

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Meet David

I'm 100% certain that if I didn't find the Center, I would be dead today.

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Advance Health Care Directive

Consent For Treatment And Notice Of After Hours Coverage Availability (PDF) / Consentimiento Para Tratamiento Y Aviso Sobre La Disponibilidad De Cobertura Después De Horas Hábiles (PDF)

Authorization and Assignment (PDF) / Autorización Y Asignación (PDF)

Client Relations Form (PDF) / Formulario De Atención Al Cliente (PDF)

Client Complaint and Grievance Procedure (PDF) / Procedimiento De Queja Y Reclamo Del Cliente (PDF)

Client Bill of Rights and Responsibilities (PDF) / Carta De Los Derechos Y Responsabilidades De Los Clientes (PDF)

Notice of Nondiscrimination and ACA Section 1557 Grievance Procedure (PDF) / Aviso De No Discriminación Y Procedimiento De Queja De La Ley De Atención Asequible (Aca) Sección 1557 (PDF)

Acknowledgment of Receipt of Notice of Privacy Practices (PDF) / Acuse De Recibo De La Notificación Sobre Las Normas De Privacidad (PDF)

Notice of Privacy Practices (PDF) / Notificación Sobre Normas De Privacidad (PDF)

Statement of WeHo Affiliation (PDF) / Declaracion De Afiliacion De West Hollywood (PDF)

HIV Supplemental Questionnaire (PDF) / Cuestionario Suplementario Sobre El Vih (PDF)

Mental Health Services Information (PDF) / Información Sobre Servicios De Salud Mental (PDF)

Request for Access to Health Information (PDF) / Solicitud Para El Acceso A La Información De Salud (PDF)